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保山六张网解群众“大病敢看”问题

时间:2018-04-12  来源:保山日报  

本报讯    保山市通过织密六张网,有效解决了群众“大病不敢看”的问题。这六张网分别为:

一是织密政策网。保山市城镇职工大病补充医疗保险自2001年启动,先后出台了一系列有关政策措施,经过多年的运行和待遇调整,有效维护了参保职工的合法权益,保障了参保职工健康水平,减轻了参保职工大病就医负担。同时,自2017年1月1日开始,整合原新型农村合作医疗保险和原城镇居民医疗保险制度,执行统一的城乡居民医疗保险制度。整合后,保山市人力资源和社会保障局出台了《保山市人力资源和社会保障局 保山市财政局关于进一步完善城乡居民大病保险相关政策的通知》,明确了城乡居民大病保险原则、筹资标准、基金管理、待遇水平及承办机构等问题,为城乡居民大病保险工作提供了政策依据。二是织密资金网。城镇职工大病补充保险筹资标准为每人每年256元,其中单位缴纳196元、个人缴纳60元。2017年,城镇职工大病补充保险基金收入3985.92万元。为进一步加大城镇职工医疗保险保障力度,提高医疗保障水平,2018年1月1日起基本医疗统筹基金最高支付限额由5万元提高到6.5万元,大病补充医疗保险最高支付限额由18万元提高到40万元。2015年起城乡居民大病保险个人不单独缴费,2017年按人均40元从基本医疗保险基金中划拨,全市城乡居民大病保险基金收入9608.8万元。基金共济效应得到了充分发挥,为大病保险支付提供了坚强的资金保障。三是织密待遇网。城镇职工大病补充保险是基于城镇职工基本医疗保险的补充险种,政策范围内基本医疗报销超过6.5万元后,进入大病报销,报销比例为90%,最高支付限额40万元,其中城镇职工医保18种重大疾病住院医疗费用不设置最高支付限额,超出大病限额的由城镇职工基本医疗保险基金报销。城乡居民大病保险统筹年度与基本医疗保险统筹年度一致,凡参加城乡居民基本医疗保险的人员,同时参加城乡居民大病保险,缴纳基本医疗保险费的城乡居民享受大病保险待遇,参保人员政策范围内自付合规医疗费(含意外伤害住院、重大疾病住院、特殊疾病门诊患者自付合规费用)累计超过8000元的,进入大病保险报销,具体按比例分段报销:8001元至30000元(含30000元)的,大病保险报销50%;30001元至50000元(含50000元)的,大病保险报销60%;50001元至80000元(含80000元)的,大病保险报销70%;80000元以上的,大病保险报销85%;城乡居民大病保险年度内最高支付限额20万元。通过对大病报销待遇的倾斜,2017年,全市城镇职工医疗保险24837人次进入大病医疗保险(含特慢病门诊),医疗费用9093万元,统筹支付 2282万元,大病赔付 4942万元。城乡居民大病应理赔20210人次,医疗总费用33624万元,基本医疗保险基金支出17472万元,大病保险理赔8624万元。如:城镇职工参保人员吴某,个人编号3000011909,诊断为肾移植术后尿毒症,2017年特殊疾病门诊、就诊46次,总计费用19.36万元,医疗保险合并报销15.93万元,其中基本统筹5万元、大病理赔10.93万元,剩余3.43万元进入职工医疗互助和商业保险报销,医保实际报销比例达82.3%。通过落实大病补充医疗保险政策,实实在在减轻了大病患者的医疗负担。四是织密控费网。为应对医疗费用不合理增长、基金压力增大等风险,保山市认真落实省财政厅、人社厅、卫计委、地税局四部门联发的《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的实施意见》精神,加强医保基金收支预算管理,加大征缴稽核力度,保证参保人员应保尽保,基金应收尽收;加大对两定机构的监管力度,定期分析两定机构费用发生情况,适时组成稽核组对风险点进行专项稽核,2017年,保山市共停止医保系统刷卡1个月11家、3个月19家,暂停医保系统刷卡结算2家,查处金额7.97万元;全面改革支付方式,实施以总额预算为基础,门诊按人头付费,住院按病种等多种方式相结合的付费方式,探索推行DRGs付费方式。在加强监管的同时,建立激励约束机制和谈判协商机制,要求定点医院合理控制费用增长的同时,提高医疗服务质量。严格招投标程序,通过政府招投标结果,保山市城镇职工、城乡居民大病保险由中国人寿保险股份有限公司保山分公司承办,采用合署办公的形式开展城镇职工、城乡居民大病保险的服务与管理工作,督促保险公司收到城乡居民大病保险和城镇职工大病补充医疗保险拨款后,单独建帐、独立核算、专款专用,及时支付理赔款。五是织密健康扶贫措施网。落实好省、市健康扶贫30条措施,对建档立卡贫困人口在医保信息系统中做了标识并进行确认,全市建档立卡贫困人口100%参加城乡居民基本医疗保险和大病保险。进一步加大对贫困人口医保待遇的倾斜力度,普通门诊基本医疗保险最高支付限额比其他城乡居民提高5个百分点,提高28种特慢病门诊报销比例;提高住院报销比例,在乡镇卫生院住院不设起付标准,合规医疗费用全额纳入报销,报销比例95%,二级医院报销比例80%,三级综合医院报销比例70%;转往省级及省外住院报销比例70%;对县域内单人单次住院实际报销比例未达到70%和县域外单人单次住院政策范围内报销比例未达到70%的建档立卡贫困人口实行二次报销。保山市实现“一站式”结算,参保患者在县域内住院,完成基本医保报销后,符合城乡居民大病保险、民政医疗救助标准的,各类医保政策顺次衔接、同步结算,通过基本医保、大病保险、医疗救助报销后,对符合转诊转院规范住院治疗费用实际补偿比例达不到90%和个人年度支付的医疗费用仍然超过当地农村居民人均可支配收入的部分,由政府兜底保障资金给予补偿,真正实现了个人自付费用不超过10%,绝不让一个困难群众因病掉队。如:昌宁县勐统镇小勐统社区小勐统村民小组的建档立卡户李某女儿先后4次到昆明住院治疗,医疗费共计234020.06元,医疗保险报销合计70803.41,大病保险支付28490.80元,住院费二次补偿100915.36,医疗救助50307.53元,民政救助15000.00元,李某户自付医疗费用几乎为零。六是织密全国异地就医直接结算网。为适应城乡居民整合后即时结算,方便群众就诊就医,保山市大力加强全市医保信息系统改造,顺利实现了与国家平台的对接。保山市二级以上(12家)定点医疗机构接入国家异地就医结算系统,实现异地住院医疗费用直接结算,2017年12月5日,保山市首例医疗保险跨省异地结算成功。2017年,市内到市外异地就医直接结算19735人次,费用8225.17万元;市外到市内异地就医直接结算29853人次,费用3425.14万元。有效解决了罹患重大疾病参保群众异地就医需垫付大额医疗费用问题。(市人社局)
 
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